Laatste nieuws

Flolan® in het nieuws

In het RTL4-tv-magazine 'in de Apotheek'van 26 februari 2012 aandacht aan Flolan®.

 | Meer

Declaratie van uw donatie bij zorgverzekeraar

Kunt u uw donatie aan de Stichting PHA-NL declareren bij uw zorgverzekeraar?

 | Meer

'Adembenemend' lied voor en door mensen met PH

'Let Me Breathe', otewel: 'Laat Me Ademhalen'. Dat zingt de Canadese zanger Paul Adams en een koor van..... PH-patienten.

 | Meer

Financiele tegemoetkoming

Leven met een chronische ziekte of handicap brengt vaak extra kosten met zich mee. Daarom kunt u van de overheid een financiële tegemoetkoming krijgen voor deze kosten.

 | Meer
Home > Stichting > Donateur worden > Donatieformulier

Ik wil PHA NL graag steunen

U wordt donateur met een gift van minimaal 20 euro, maar uiteraard zijn kleinere bedragen natuurlijk ook van harte welkom!

Velden met een * zijn verplicht.
Lidnummer:
Naam: *
Voorletters: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoon:
E-mail:
Geboortejaar:
Bank/girorekening: *
Ik ben (s.v.p. vakje aankruisen)
patiënt
ouder van patiënt
partner van patiënt
sympathisant
Gegevens over de patiënt *)
Welke vorm van PH heeft u? (s.v.p. vakje aankruisen)
Idiopatische (onbekende oorzaak)
Familiair (genetische oorzaak)
Door onderliggende oorzaken (bindweefselziekten, auto immuun)
Aantasting van de aderen
Trombotische en/of embolische oorzaken
Anders, namelijk:
Welke medicijnen gebruikt u? (s.v.p. vakje aankruisen)
Revatio
Bosentan (Tracleer)
Thelin
Remodulin
Flolan
Ventavis
Anders, namelijk:
In welk ziekenhuis bent u onder behandeling voor PH?
Naam en plaats ziekenhuis:
*) U bent niet verplicht deze gegevens in te vullen. Wel zullen wij, als u deze invult, de gegevens strikt vertrouwelijk behandelen, niet beschikbaar stellen aan derden en alleen voor statistische doeleinden gebruiken.
Bijdrage
De minimale bijdrage bedraagt € 20,- per jaar. *
> Ik doe direct een eenmalige online donatie via iDEAL Internetbankieren
  Hierbij machtig ik PHA NL eenmalig € van bovengenoemde rekening af te schrijven.
  Hierbij machtig ik PHA NL tot wederopzegging € per jaar automatisch van bovengenoemde rekening af te schrijven.
  Ik wacht uw acceptgirokaart af.
Handtekening:

Er zijn ziektekostenverzekeraars die uw bijdrage vergoeden (kijk verder op onze website onder "donateur worden"). Ook is uw bijdrage in principe aftrekbaar van de inkomstenbelasting.

Gelieve deze antwoordkaart in te vullen en daarna te printen. In een gefrankeerde envelop op te sturen aan:

Stichting PHA Nederland
Postbus 627
3800 AP Amersfoort
Doneer veilig online aan de Stichting PHA met iDEAL

Zoeken