Formulier patiënt-donateur

Ik wil de stichting PHA NL graag steunen en word donateur.

De minimale bijdrage is € 25,=, maar hogere bedragen zijn natuurlijk ook van harte welkom!

 

Velden met een * zijn verplicht.

Naam *
Voorletters en tussenvoegsels *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon
E-mail
Geboortejaar
IBAN-Bankrekening *

Ik ben (s.v.p. vakje aankruisen)

 

Gegevens over de patiënt

U bent niet verplicht deze gegevens in te vullen. Wel zullen wij, als u deze invult, de gegevens strikt vertrouwelijk behandelen, niet beschikbaar stellen aan derden en alleen voor statistische doeleinden gebruiken.

Welke vorm van PH heeft u? (s.v.p. vakje aankruisen)

 

In welk ziekenhuis bent u onder behandeling voor PH?

Naam en plaats ziekenhuis

 

Bijdrage

per jaar*  (Minimaal € 25,- per jaar)

 

 

Er zijn ziektekostenverzekeraars die uw bijdrage vergoeden.  Op deze link ziet u een overzicht. U kunt ook kiezen om uw bijdrage in mindering te brengen bij uw aangifte van uw inkomstenbelasting.

U kunt dit formulier  invullen en daarna printen. Stuur het dan op naar (postzegel niet nodig):

Stichting PHA Nederland
Antwoordnummer 305
3800 VB Amersfoort

 

U kunt het ook direct digitaal versturen via onderstaande knop.

Steun ons!
Home | Colofon en privacy | Contact | Bovenkant pagina | Sitemap