Ik ben (s.v.p. vakje aankruisen)

Gegevens over de patiënt *)

Welke vorm van PH heeft u? (s.v.p. vakje aankruisen)

Welke medicijnen gebruikt u? (s.v.p. vakje aankruisen)

In welk ziekenhuis bent u onder behandeling voor PH?

*) U bent niet verplicht deze gegevens in te vullen. Wel zullen wij, als u deze invult, de gegevens strikt vertrouwelijk behandelen, niet beschikbaar stellen aan derden en alleen voor statistische doeleinden gebruiken.

Bijdrage

De minimale bijdrage bedraagt € 20,- per jaar.