Het doel van dit artikel is om de lezer te laten zien hoe pasgeborenen en jonge kinderen PH kunnen ontwikkelen. De belangrijkste oorzaken en behandelingsmogelijkheden zullen worden beschreven. Dit artikel gaat ook over de verschillen tussen PH op de kinderleeftijd en die bij volwassenen.

De foetale bloedsomloop
Wanneer de ongeboren baby zich in de baarmoeder bevindt, vindt de gaswisseling (de opname van zuurstof en de uitstoot van koolstofdioxide) plaats via de placenta, de moederkoek. Het bloed in de placenta is iets efficiënter in het transport van zuurstof dan het moederlijke bloed. Wanneer het foetale bloed in de placenta langs het moederlijke bloed stroomt, neemt het foetale bloed daarom zuurstof op vanuit het moederlijke bloed. Dit mechanisme is nodig omdat de baby uiteraard niet kan ademen door mond en/of neus. Om dit proces efficiënt te laten werken verschilt de bloedsomloop van een ongeboren baby wezenlijk van die van een pasgeboren baby buiten de baarmoeder.

Het onderstaande diagram laat de belangrijkste verschillen zien.

In het normale hart (aan de linkerzijde) stroomt het zuurstofarme bloed (aangegeven in blauw) vanuit het lichaam in de rechter hartboezem (RA), vervolgens in de rechter hartkamer (RV) en via de longslagader (PA) door de longen. Daar wordt het bloed van zuurstof voorzien. Het zuurstofrijke bloed (aangegeven in rood) stroomt dan vanuit de longen in de linkerhartboezem (LA) en vervolgens in de linker hartkamer (LV). De linker hartkamer pompt het zuurstofrijke bloed via de lichaamsslagader (Ao) het lichaam in.

In het hart van de ongeboren baby bestaan twee kleine, maar belangrijke verschillen. Het eerste verschil bestaat uit een klein gat tussen de rechter en linker hartboezem, het zogenaamde Open Foramen Ovale (PFO). Omdat in dit stadium de longen het bloed niet van zuurstof voorzien, zou het inefficiënt zijn voor de rechter hartkamer om al zuurstofrijk bloed door de longen te pompen. In plaats daarvan wordt een groot deel van het bloed als het ware kortgesloten via het open foramen ovale.  Het tweede verschil wordt gevormd door het bestaan van de open ductus van Botalli (PDA), waardoor het bloed dat vanuit de rechter hartkamer in de longslagader komt via een tweede route wordt kortgesloten: In plaats dat het bloed vanuit de longslagader de longen in gaat, stroomt het via de open ductus van Botalli naar de lichaamsslagader.

Veranderingen tijdens de geboorte
Wanneer de baby geboren is en zijn eerste ademteugen neemt, vinden er enorme veranderingen plaats in het hart en in de bloedsomloop. Als de baby lucht inademt, ontplooien de longen. Mede hierdoor verwijden de bloedvaten in de longen, waardoor de weerstand daalt. Deze plotselinge daling van de longvaatweerstand kan gezien worden als een verkeerslicht. Plotseling verandert het verkeerslicht voor het hart van kleur en het verkeer, ofwel de bloedstroom, verandert van richting. Door de lage weerstand stroomt het bloed nu bij voorkeur de longen in, in plaats van door het Open Foramen Ovale en de Open Ductus van Botalli.

Er stroomt meer bloed de longen in en dus komt er ook meer bloed uit de longen in de linker hartboezem. De balans tussen de drukken in de rechter- en linkerkant van het hart verandert. De druk in de linkerkant van het hart wordt hoger dan in de rechterkant, waardoor het Foramen Ovale dicht geduwd wordt als een klapdeur. Hierdoor wordt de mogelijkheid om de longen kort te sluiten via het Open Foramen Ovale weggenomen. Tegelijkertijd veroorzaakt de inflatie van de longen het vrijkomen van verschillende vasoactieve stoffen uit de longvaatwand, zoals bradykinine. Hierdoor knijpt de Ductus van Botalli samen om zich in de loop van een paar dagen te sluiten.

Veranderingen na de geboorte in de bloedvaten
Hoewel de bloedstroom in de pasgeboren baby nu dus in principe gelijk is aan die in een volwassene, is de structuur van de wanden van de bloedvaten in de longen nog steeds zeer verschillend. In de baarmoeder zijn de longvaten samengeknepen en hebben een dikke vaatwand. De vaatwand bestaat in principe uit drie lagen: een dunne binnenlaag bestaande uit een laagje cellen die endotheelcellen worden genoemd. Deze binnenlaag wordt omgeven door een dikke laag gladde spiercellen. Deze laatste cellen worden op hun plaats gehouden door bindweefsel. Dit bindweefsel wordt in eerste instantie geproduceerd in de gladde spiercellen en vervolgens uitgescheiden. Dit bindweefsel geeft de vaten hun elastische karakter. Als de baby groeit en de longen groeien, dan worden deze lagen minder elastisch en meer uitgespreid en dus dunwandiger. Deze uitspreiding gaat door tot het kind een leeftijd van twee jaar heeft bereikt. Pasgeborenen en zuigelingen die PH hebben, door welke oorzaak dan ook, houden dikwandige en elastische longvaten. Hun longvaten ontwikkelen zich niet normaal. In het algemeen wordt PH op de pasgeboren leeftijd gekarakteriseerd door een toegenomen dikte van de laag gladde spiercellen, waardoor de vaten dichtgeknepen worden. Dit in tegenstelling tot volwassenen met PH bij wie de longvaten geobstrueerd raken en stug worden door een excessieve productie van bindweefsel.

Oorzaken van PH bij Pasgeborenen en Zuigelingen
PH bij de pasgeborene werd voor het eerst beschreven meer dan 350 jaar geleden, in 1628. Echter, het specifieke patroon van de foetale bloedstroom was niet eerder bekend dan in 1950.

PH bij het jonge kind kan in principe optreden ten gevolge van twee redenen. Als eerste reden kunnen complicaties rond de geboorte (zie verder) de normale veranderingen in de circulatie, zoals boven beschreven, verhinderen, waardoor de hoge vaatweerstand in de longen aansluitend aan de geboorte blijft bestaan. Met andere woorden, de verkeerslichten veranderen niet van kleur, ondanks de inflatie van de longen bij de eerste ademteugen. De tweede reden is waarschijnlijk het bestaan van een defect in de vaatwandcellen. Met andere woorden, de normale anatomische veranderingen treden wel op in het hart, maar de druk blijft abnormaal hoog. Deze laatste vorm werd ook wel genoemd Primaire Pulmonale Hypertensie op de zuigelingen leeftijd. Tegenwoordig idiopathische Pulmonale Arteriële Hypertensie (PAH) bij de zuigeling.

Complicaties welke leiden tot PH bij de Pasgeborene
Minder dan 20% van de gevallen zijn “Primair” of “Ïdiopathisch”. In de overige 80% zijn de belangrijkste oorzakelijke factoren in de ontwikkeling van PH een te laag (alveolair) zuurstofgehalte, ook wel hypoxie genoemd en een te grote bloedstroom door de longen. Een gebrek aan zuurstof verhindert de Ductus van Botalli om dicht te gaan en verhindert bovendien de longvaten om zich adequaat te openen wanneer de longen geinfleerd worden. Er zijn vele redenen waarom het zuurstofgehalte laag kan zijn, waaronder “verstikking” tijdens de geboorte of zelfs al in de baarmoeder. Ook kan een aantal factoren aanleiding geven tot een toegenomen bloedstroom in de longen. Een dergelijke toename in de bloedstroom door de longen kan gepaard gaan met een verhoogde druk in de longvaten en wordt veroorzaakt door anatomische defecten in het hart. Deze worden aangeboren of congenitale defecten genoemd.

Aangeboren hartafwijkingen die kunnen leiden tot een toegenomen bloedstroom door de longen
(Het type hartafwijking bepaalt de snelheid waarmee pulmonale vaatziekte zich ontwikkelt en de “window of opportunity” voor chirurgische correctie, ofwel de tijdspanne waarin chirurgische correctie mogelijk is).

Ventrikel Septum Defect (VSD):
Een VSD is een gat in het tussenschot tussen de linker en rechter hartkamer. Het bloed stroomt hierdoor van links naar rechts. De toegenomen bloedstroom en daardoor verhoogde druk in de longvaten leiden -secundair- tot het dikwandig worden van de longslagaders. In de meeste gevallen zijn VSD's klein en kunnen spontaan sluiten. Grotere defecten vereisen (chirurgische) interventie om ze te sluiten. Echter wanneer de longvaatziekte te ver is voortgeschreden is sluiting van het VSD niet meer zinvol en kan zelf een averechts effect hebben.

Atrium Septum Defect (ASD): 
Een ASD is een gat in het tussenschot tussen de linker en rechter hartboezem. Een ASD geeft op de kinderleeftijd meestal geen symptomen. Met andere woorden, er bestaan geen klachten. ASD's met een belangrijke bloedstroom door het gat dienen gesloten te worden om complicaties op volwassen leeftijd te voorkomen. PH kan zich ontwikkelen in ongeveer 10-20% van de niet gesloten, belangrijke ASD's, meestal pas na het dertigste levensjaar. Wanneer de longvaatziekte dan te ver is voortgeschreden is sluiting van het ASD niet meer zinvol en kan zelf een averechts effect hebben.

Transpositie van de Grote Arteriën (TGA):
De term TGA wordt gebruikt wanneer het hart zich abnormaal ontwikkelt, waardoor de lichaamsslagader uit de rechter kamer komt in plaats van uit de linker kamer en de longslagader uit de linker ventrikel komt in plaats van uit de rechter ventrikel. Met andere woorden, de rechter kamer pompt het zuurstofarme bloed alsmaar rond door het lichaam en de linker kamer pompt het zuurstofrijke bloed alsmaar rond door de longen.

Door het Open Foramen Ovale en eventueel door de Open Ductus van Botalli kan toch het zuurstofrijke bloed mengen met het zuurstofarme, waardoor er toch enig nieuw zuurstofrijk bloed door het lichaam gepompt wordt. Hiertoe kan de Ductus van Botalli medicamenteus open gehouden worden na de geboorte, zodat er tijd ontstaat om de hartafwijking chirurgisch te corrigeren. Echter, ook na een succesvolle “arteriële switch operatie” op de pasgeborene leeftijd kan PH blijven bestaan. 

Complicaties die leiden tot een Laag Zuurstofgehalte bij de pasgeborene

Alveolaire Capillaire Dysplasie: 
Deze aandoening wordt gekarakteriseerd door een abnormale ontwikkeling van de kleinste longvaatjes, die de luchtzakjes van de long, de alveoli, omringen. Hierdoor kan het bloed dat door de longen stroomt niet effectief zuurstof opnemen. Dit leidt tot hypoxie en ernstige PH op de pasgeborenen leeftijd. Helaas bestaat er geen effectieve behandeling voor deze (zeldzame) aandoening.

Meconium aspiratie:
Deze aandoening ontstaat wanneer de baby tijdens of net voor de geboorte vruchtwater inhaleert dat vermengd is met ontlasting van de baby (meconium). Deze meconium kan de luchtwegen ernstig prikkelen en aanleiding geven tot ontstekingsreacties in de long. Hierdoor ontstaan ernstige stoornissen in de gaswisseling, die vaak gepaard gaan met PH.

Compressie of afklemming van de navelstreng: 
Wanneer de navelstreng gecomprimeerd of afgeklemd raakt tijdens de bevalling kan de baby te weinig zuurstof krijgen. Dit kan tot diverse problemen leiden, waaronder het ontwikkelen van PH.

Redenen voor een Chronisch Laag Zuurstofgehalte bij kinderen

Scoliose:
Deze aandoening wordt gekenmerkt door een abnormale, anatomische kromming van de wervelkolom. Hierdoor kan de long zich niet volledig ontplooien tijdens de ademhaling, dit kan leiden tot een gestoorde gaswisseling met verminderde zuurstofopname in het bloed als gevolg.

Cystische Fibrose: 
Deze aandoening is een erfelijke ziekte en wordt gekenmerkt door een afwijkende opname en afscheiding van vloeistoffen en zouten over membranen in diverse organen. In de longen resulteert dit in ophoping van taai slijm, waardoor makkelijk infecties ontstaan en de zuurstofopname bemoeilijkt wordt.

Zwakte van de Ademhalingsspieren:
Wanneer er een aandoening bestaat aan de spieren die nodig zijn om adem te halen, dat wil zeggen om de ribbenkast op te heffen tijdens de inademing, dan kunnen de longen zich niet goed ontplooien tijdens de ademhaling. Dit leidt tot een gestoorde gaswisseling met verminderde zuurstofopname in het bloed als gevolg.

Behandeling van  PH bij Pasgeborenen en Zuigelingen
Behandeling van pasgeborenen met PH tengevolge van een aangeboren hartafwijking bestaat in het algemeen uit chirurgische correctie van een afwijking, mits deze op tijd ontdekt is. Deze hartafwijkingen worden gewoonlijk gediagnosticeerd met behulp van lichamelijk onderzoek en echocardiografie. Vaak omdat er klachten bestaan. Met name de transpositie van de grote vaten vereist interventie in de eerste dagen tot weken van het leven.

Voor de kinderen bij wie de PH persisteert na adequate correctie van de hartafwijking, worden vaak dezelfde therapieën aangewend als bij patiënten met idiopathische PH, zoals calciumblockers, prostacycline analogen (Epoprostenol, Iloprost) of endotheline receptor antagonisten.

Pasgeboren baby's wier circulatie niet de normale veranderingen ondergaat na de geboorte dienen behandeld te worden met zuurstoftherapie. Veel van deze kinderen hebben kunstmatige beademing nodig. Als zuurstoftherapie en longvaatverwijdende medicatie (zoals stikstofmonoxide) niet helpen, kan soms een procedure gebruikt worden om zuurstof in het bloed te krijgen: Extra Corporale Membraan Oxygenatie (ECMO). Dit is een zeer ingrijpende procedure, waarbij het bloed via canules uit het lichaam in een machine geleid wordt, die de taak van het hart en de longen overneemt. In deze machine wordt het bloed van zuurstof voorzien, waarna de machine het zuurstofrijke bloed via canules weer in het lichaam pompt. Deze procedure is lang niet altijd succesvol en kan gepaard gaan met ernstige complicaties en gevolgen op de lange termijn. Van geïnhaleerde stikstofmonoxide, als therapie bij deze aandoening, is aangetoond dat het de noodzaak tot ECMO reduceert. Stikstofmonoxide reduceert bovendien het aantal kinderen met een ontwikkelingsachterstand onder de overlevenden.

Conclusie
Een van de problemen met PH op de kinderleeftijd ten opzichte van volwassenen is dat het moeilijker is om de ernst van de ziekte vast te stellen. Hierbij helpt hartcatheterisatie van het rechter hart vaak niet. Dit kan een uiting zijn van de verschillen in vaatwand structuur op de verschillende leeftijden, zoals boven beschreven. Dit maakt het ook moeilijker om de behandeling bij zuigelingen te bepalen. Echter, nieuwe behandelingen zoals Bosentan (Tracleer) worden momenteel getest bij jonge kinderen, andere behandelingsmogelijkheden zoals Sildenafil (Viagra) verschijnen aan de horizon...

Bronvermelding: PHA UK

Vertaling: vrij door Prof. dr. R.M.F. Berger, Kindercardioloog,
Beatrix Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Groningen
Universiteit van Groningen

De tekst vertegenwoordigt niet vanzelfsprekend de mening van de vertaler